Перуанские доиспанские нейрохирурги: исследование инкской и доколумбовой трепанации и медицинского ремесла в древнем Перу

Рауль Марино мл., Марко Гонзалес-Портильо
:::
Статьи и материалы
:::

Трепанация и краниотомия[1], выполненная посредством выскабливания, выпиливания и сверления являются самыми древними из известных хирургических методов, которыми пользовались первобытные люди. В результате археологических открытий, человеческие черепа стали самой изучаемой частью из найденных тел и привели к созданию нового раздела антропологии – «культурной остеологии». Найденные в древних гробницах, человеческие останки, мумии, скелеты и погребальная утварь, в т.ч. оружие, посуда, одежда, драгоценности и хирургические инструменты представляют собой богатейший источник информации о жизни и деятельности древних культур. Данное исследование суммирует тысячелетнюю доколумбовую историю и эволюцию медицины, а именно раннюю и первобытную практику трепанации, как предвестника нейрохирургии. Компаративные остеологические исследования продемонстрировали, что даже с использованием примитивных каменных или металлических инструментов, sirkaki (инкские хирурги) достигли выживаемости среди своих прошедших краниотомию пациентов на уровне 50-70%, при этом было выявлено мало случаев заражения или других осложнений. Несмотря на зачаточные знания о болезнях и патологиях, серьёзные познания в анатомии и природной медицине снабдили их гемостатическими (кровоостанавливающими) средствами, антисептиками и прочими медицинскими лекарственными средствами, такими, как хинин от лихорадки и малярии, а также золотыми и серебряными материалами, с помощью которых совершалась краниопластика[2]. Будучи постоянно вовлечёнными в рукопашных сражениях, ими было разработано оружие нападения и защиты, что неизбежно влекло за собой усовершенствование хирургических методов для спасения солдат, раненных во время сражений в слабо защищённый череп. (Neurosurgery 47:940–950, 2000)

Ключевые слова: инки, Перу, доколумбовая нейрохирургия, трепанация


Очень часто говорят, что двумя древнейшими профессиями являются проституция и нейрохирургия. Я могу предположить, что древние воины довольно рано поняли, что самым простым способом убить или как минимум приостановить своего оппонента было нанесение удара по голове. Отсюда общее представление о ранениях головы столь же древнее, сколь и сила притяжения к противоположному полу.

(Джеймс Т. Гудрич [12])

Весьма внушительный опыт может получить нейрохирург, исследуя ок. 15 тысяч черепов и сидящих мумий, сохранившихся с доколумбовых времён жизни андских цивилизаций и хранящихся в Национальном музее антропологии и археологии в Перу. Другие сюрпризы ждут тех, кто посетит Золотой музей (Museo del Oro), также расположенный в Лиме, с его невероятной коллекцией драгоценностей, доколумбового оружия и металлических предметов, использовавшихся в нейрохирургических процедурах древних андских цивилизаций. Здесь Т-образные tumi, обсидиановые ланцеты для трепанации, скальпели, элеваторы костяные[3], ретракторы[4], хирургические щипцы, долото и иголки, повязки и некоторые другие инструменты. Сделаны они из золота, серебра, меди или сплавов из этих металлов; также можно увидеть золото, серебро, кокос, бутылочную тыкву (тыква-горлянка), мате, или тыквенные пластинки, которые использовались в краниопластике. Тщательное исследование оперированных черепов и краниопластики выявило явные признаки исцеления и восстановления в 70% случаях, что заслуживает выказывания нашего уважения предкам с нашей специальностью, их способностям. Тысячи лет назад они продемонстрировали искусное знание анатомии, сохраняя пазухи (синусы) твёрдой мозговой оболочки[5] при пользовании своими методами, занимаясь лечением травматических ран и черепных проломов, а также имплантацией протезов с минимальным количеством случаев заражения или остеомиелита (22), и это всё с учётом тех средств, что имелись у них под рукой. Удивительно наблюдать невероятные достижения доинкской «нейрохирургии» и понимать, что наши палеолитические предки, например, синантропы или Homo erectus pekinensis, возможно, проделывали отверстия в черепе лишь для извлечения и поедания человеческих мозгов» (5).

Рисунок 1. Карта территории инков и андских культур. Она включает территории современных Эквадора, Перу, Боливии и частично Чили и Аргентины, и разделена на три основных региона: побережье, Сьерра и амазонские джунгли.

Рисунок 1. Карта территории инков и андских культур. Она включает территории современных Эквадора, Перу, Боливии и частично Чили и Аргентины, и разделена на три основных региона: побережье, Сьерра и амазонские джунгли.

Исторические условия

Территория Анд, где находится Перу, является одной из самых неровных местностей на земле. Тысячи лет потребовались перуанским жителям на укрощение Андийских Кордильер. Андские культуры занимали территории современных Эквадора, Перу, Боливии и некоторых частей Чили и Аргентины; район разделяется по высоте над уровнем моря и климату на три региона: побережье, Сьерра и амазонские джунгли (Рис. 1). Археологи датируют первое свидетельство человеческой активности в Андах временем последнего ледникового периода (горизонт Висконсин), приблизительно 10 000 г. до н.э. (17, 18). Археологи постепенно познают перуанскую доколумбовую историю великолепных и хорошо развитых обществ, которые, несмотря на ужасные географические условия и частые природные катастрофы, доминировали над ними вплоть до прихода европейцев несколько сот лет назад. Во время испанской колонизации, войны и болезни стали причиной исчезновения этой культуры.

Рисунок 2. Знаменитый huaco Моралес-Македо, воспроизведённая в керамике сцена с сидящим хирургом, оперирующим пациента, чью голову он держит своими бёдрами; он работает с кожей головы при помощи инструмента tumi. А – деталь оригинальной керамики, B – художественное воспроизведение сосуда. (Данный предмет был обнаружен на кладбище Касма на перуанском побережье возле Кальехон-де-Уайлас. Он стал известен общественности в 1916 году благодаря доктору Карлосу Моралес-Македо [19])

Рисунок 2. Знаменитый huaco Моралес-Македо, воспроизведённая в керамике сцена с сидящим хирургом, оперирующим пациента, чью голову он держит своими бёдрами; он работает с кожей головы при помощи инструмента tumi. А – деталь оригинальной керамики, B – художественное воспроизведение сосуда. (Данный предмет был обнаружен на кладбище Касма на перуанском побережье возле Кальехон-де-Уайлас. Он стал известен общественности в 1916 году благодаря доктору Карлосу Моралес-Македо [19])

Первая находка инструментов каменного века древнего Перу была совершена в 1948 году Рафаэлем Ларко Ойле и Джуниусом Бёрдом в Купиниске к северу от Трухильо, там, где развилась культура Пайхан (Paijanense); «puntas Пайхана» использовались для того, чтобы пронзать больших рыб. При помощи радиоуглеродного анализа удалось узнать, что найденным в захоронении скелетам 8 250 лет. Они были найдены на территории, расположенной от Чиклайо в области к северу от Ика (17, 18).

Рисунок 3. A и B – две краниотомии со значительными отверстиями, выполненными посредством выскабливания. Видно, что учтены пути синусов твёрдой мозговой оболочки и сохранены защитные костные перемычки – всё это указывает на анатомическое знание этой области черепа.

Рисунок 3. A и B – две краниотомии со значительными отверстиями, выполненными посредством выскабливания. Видно, что учтены пути синусов твёрдой мозговой оболочки и сохранены защитные костные перемычки – всё это указывает на анатомическое знание этой области черепа.

Другие археологические исследования прибрежной пустыни, проводимые от Ламбайеке до Паракаса на юге выявили настоящий «американский Египет» - были совершены важные находки древних гробниц и связанного с ними исторического контекста. Подобные артефакты часто находились после разграбления могил бандами уакерос или расхитителями гробниц, движимой силой которых является спрос на международном рынке антиквариата.

Когда сюда прибыли испанцы, то застигли здесь Империю инков Тауантинсуйю. Сотни лет ранее в Перу проживали первобытные народы, которые постоянно вели друг с другом войны и затем стали предками цивилизованных культур, формирование которых уходит в глубину веков к 2000 году до н.э. Самыми развитыми среди них были культуры Чавин-Сечин (900-200 гг. до н.э.), Уари-Тиуанако (750 г. до н.э. – 1000 г. н.э.) и Моче-Чиму (200 г. до н.э. – 1400 г. н.э.) (17, 18).

Рисунок 4. Типичная плагиоцефальная деформация головы, полученная при помощи связанных вокруг головы младенца ремней.

Рисунок 4. Типичная плагиоцефальная деформация головы, полученная при помощи связанных вокруг головы младенца ремней.

Среди самых существенных достижений последних был их художественный гений. Они украшали изделия из золота, серебра и драгоценных камней, а также керамическую посуду изысканными орнаментами, из которых было выделено несколько стилистических периодов, и самыми примечательными орнаментами выделялась культура Моче – поражают своей оживлённостью их портретные вазы и различные керамические сценки повседневной жизни. Их искусство говорит больше о ранних культурах, чем известно нам; такая «визуальная помощь» компенсирует отсутствие письменности и показывает нам их повседневную жизнь, в т.ч. эротическую её составляющую. Все эти мумии, невообразимые текстильные изделия, оружие, хирургические инструменты и архитектура, объединённые пришедшими инками, послужили причиной именования имперского города Куско и территории вокруг него эпитетом «Пуп земли» (до прихода испанцев). Эта территория была сравнима с территорией Франции, Бельгии, Нидерландов, Люксембурга, Италии и Швейцарии вместе взятых – ок. 980 000 км2.

В 1490 году царство Чиму было повержено инкской династией, во главе которой стоял великий воин Тупак Юпанки, сын и наследник инкского правителя Пачакутека Инка Юпанки. Пачакутека считают эдаким андским Александром Великим. Он и его сын Топа смогли подчинить всех своих врагов от Эквадора до Чили. Однако их империя пала чуть менее сотни лет спустя от алчных испанских воинов после того, как Франсиско Писарро прибыл в Тумбес вместе со 179 конкистадорами.

Рисунок 5. Доколумбовое оружие. 1 и 5 - hacha, chictana или champi; 2-4, 8, 9, 13 и 14 - porra и её камни, macana или huicapa; 6 - clava, maza или huactana; 7 - lanza, chuqui, turcuna или pica; 1 и 15 – honda или maraca (праща с камнем); 11 и 12 – boleadora или ayllu.

Рисунок 5. Доколумбовое оружие. 1 и 5 - hacha, chictana или champi; 2-4, 8, 9, 13 и 14 - porra и её камни, macana или huicapa; 6 - clava, maza или huactana; 7 - lanza, chuqui, turcuna или pica; 1 и 15 – honda или maraca (праща с камнем); 11 и 12 – boleadora или ayllu.

Как и ацтеки в Мексике, инки появились на исторической сцене Перу довольно поздно и даже их легенды не датируются ранее 1200 годом. Как и европейские цивилизации, инки сохранили в подробностях свою историю, но в терминах правления своих царей. Первым из них был Манко Капак, который считается основателем Инкской империи (в 1200 г.), затем престол занимали Синчи Рока, Льоке Юпанки, Майта Капак, Капак Юпанки, Инка Рока, Яуар Уакак, Виракоча Инка (знаменитый белый бог), Пачакутек Инка Юпанки (1438-1471), Уаскар (1525-1532) и его брат Атауальпа (1532-1533). Атауальпа был казнён Писарро в Кахамарке; он был задушен гарротой и умер у столба, а затем был четвертован – всё это случилось после того, как был собран приготовленный инками выкуп за своего правителя, когда были заполнены золотом несколько комнат! Писарро планировал сжечь его живьём, но Атауальпа заявил, что огонь сожжёт его душу и Франсиско согласился изменить способ казни. Сегодня, когда мы изучаем историю, то вынуждены задаваться вопросом, а кто же на самом деле были дикарями. Атауальпа был «цементом», скреплявшим Инкскую империю. После его смерти цемент был разрушен и отсутствие лидера привело к быстрому распаду и исчезновению инков (17, 18).

Рисунок 6. Художественное воспроизведение инкского воина с сандалиями, униформой, escudo (щит), coraza (нагрудник) и защитным шлемом (для предотвращения травм черепа) с clava в правой руке.

Рисунок 6. Художественное воспроизведение инкского воина с сандалиями, униформой, escudo (щит), coraza (нагрудник) и защитным шлемом (для предотвращения травм черепа) с clava в правой руке.

Сейчас мы можем изучать древних и исчезнувших инков, а также доинкские цивилизации лишь по предметам искусства и инструментам, найденным во время археологических раскопок. Эти находки обеспечивают нас визуальными данными: их мумии, керамические сосуды, одежда, металлические инструменты медицинского и военного назначения, драгоценности и статуэтки с изображением сцен жизни людей, создавших их. Мы увидели, что в древнем Перу было совершено трепанаций больше, чем во всём остальном мире вместе взятом – здесь так лечили травмы, болезни, эпилепсию и головные боли, а также применяли трепанацию в ритуальных и других целях (1). Археологические черепа выявили случаи исцеления, низкую вероятность заражения и хорошие результаты операций, которые можно сравнить с результатами в наше время, учитывая ещё те условия, в которых они проводились! На керамике, называемой huaco, порой запечатлевали медицинские достижения, например, хирурга работающего с черепом пациента и использующего для этого инструменты (Рис. 2). Подобные процедуры были задокументированы в литературе (лучшие исследования были проведены на испанском языке) (3, 13, 19).

Медицинские познания того времени

Исследование нескольких черепов выявило обширные познания в краниотомии, когда сохранялись синусы твёрдой мозговой оболочки и не затрагивались защитные костные перемычки, что демонстрировало анатомические познания тех областей (4, 9, 10, 13, 16, 22) (Рис. 3). Опыт хирурга по стимулированию кровотечения в этих областях, вероятно, передавался его ассистентам. Вейс (27) предположил существование центров и школ по обучению и подготовке в Паракасе и Куско, где археологи обнаружили руины, напоминающие больницы.

Во времена инков (и до них) обширная империя Тауантинсуйю достигла высокого уровня культуры под чутким руководством монархов. В основе культуры был аграрный социализм, превосходно организованный и который можно усмотреть во всех аспектах их социальной жизни. Благодаря мудрым санитарным правилам и защитным мерам в отношении людей, империя Тауантинсуйю стала многонаселённой страной.

Рисунок 7. Воин держит в левой руке голову, а в правой – большой tumi (один из главных нейрохирургических инструментов), который использовался в качестве оружия для обезглавливания врага. У воина свирепое выражение лица (золотая статуя, культура Мочика; Museo del Oro, Лима).

Рисунок 7. Воин держит в левой руке голову, а в правой – большой tumi (один из главных нейрохирургических инструментов), который использовался в качестве оружия для обезглавливания врага. У воина свирепое выражение лица (золотая статуя, культура Мочика; Museo del Oro, Лима).

Без густонаселённых городов или загрязняющей среду промышленности жители занимались сельским хозяйством, добычей полезных ископаемых, военным делом, разведением скота и рыболовством. Они продолжали жить деревенской, сельской жизнью в небольших селениях на альтиплано (высокогорных плато) и прибрежных долинах, где вели здоровый образ жизни на открытом воздухе и под солнцем. Относительное благополучие, связанное с великолепной политической организацией государства, привело к тому, что туберкулёз, причиной и распространением которого являются плохие социальные условия, не был свойственен населению этой страны (7, 8, 17, 18). Кормление и ухаживание за младенцами было регулировано неизменным естественным правом; поэтому смертность в младенческом возрасте из-за желудочно-кишечных заболеваний была исключена. У некоторых народов туберкулёз и энтерит всегда был самыми серьезными причинами демографических потерь (17, 18).

Рисунок 8. Художественное воспроизведение сражения, где показано оружие в действии (Хуан Браво).

Рисунок 8. Художественное воспроизведение сражения, где показано оружие в действии (Хуан Браво).

Эмпирическая интуиция помогла аборигенам узнать о механизмах заражения экзантемным тифом (которую смогут продемонстрировать в центральной Европе лишь в начале века[6]). Боролись они с ней изоляционными методами и осознавали роль насекомых в распространении этого заболевания; те племена, где вспыхивала эпидемия, облагались штрафом – они должны были собирать камыши, в которых кишмя кишели вши (Pediculus capitis и P. vestimenti). Также есть свидетельства того, что они понимали каким образом распространялась эндемичная для перуанского побережья малярия. Дома систематически выстраивались на высоких долинах с песком, вне культурных центров и вне радиуса досягаемости насекомыми (7-9, 13, 17, 18).

Рисунок 9. Керамический сосуд с воином, бьющим maza или clava по черепу своего противника.

Рисунок 9. Керамический сосуд с воином, бьющим maza или clava по черепу своего противника.

Множество сообщений в исторических хрониках указывают на благополучие у инков с фармакологией – утверждалось, что Мама Виракоча (Мать-Земля), одна из их божеств, (Мамакоча была морем) показала им те растения, что обладают исцеляющими свойствами и те, что ядовитые. У них был богатый и сортированный herbolarios; они довольно многое знали о болезнях и о средствах их лечения при помощи трав (9, 13, 17, 18). Хорошо известно, что они первыми стали использовать кору хинного дерева (содержащую хинин) против малярии. Миру стало известно о свойствах хинина, когда была спасена жизнь вице-короля Луиса Херонимо де Кабреры-и-Бобадильи, четвёртого графа Чинчона (9, 13). Они достигли высот в аграрном и горнорудном деле, индустрии, искусстве, ирригации, архитектуре, в изготовлении керамики и посуды, а также в производстве элегантного текстиля, который многие сотни лет находился под землёй, а теперь хранится в музеях и восторгает как простых посетителей, так и художников.

Рисунок 10. Череп с двумя круглыми вырезанными краниотомиями, вероятно коррекция вдавленного перелома черепа, полученного от удара оружием porra.

Рисунок 10. Череп с двумя круглыми вырезанными краниотомиями, вероятно коррекция вдавленного перелома черепа, полученного от удара оружием porra.

Таким образом, инки не были, как кто-то может думать, варварами и неразумными или жестокими людьми, без правления и социальной организации, погружённые в невежество и неспособные развить индустрию, искусство, либо просто элементарные правила социальной жизни. Наоборот, тщательные историко-социологические исследования показали нам культурных и созидательных людей, мудрых и грамотных, имеющих эстетическое восприятие и ценящих высочайшее проявление души. Они были способны обучиться медицинскому и хирургическому делу, а также достичь продвинутых методов и техник в соответствии со своей величественной культурной иерархией, которая также отражалась в различных аспектах их социальной жизни.

Намеренная деформация головы

Намеренная деформация головы, широко практикуемая во времена прибытия сюда испанцев, попала под запрет в 1752 году. Основной целью деформации служило установление различий и характеристик среди различных племён и народов, в основном среди знати. Использовались методы cuna и llautu. Образцы первого были найдены в Чильке, что на побережье, они датируются 3 800 г. до н.э. и ассоциируются с трепанацией поверх затылочного бугорка. Способ llautu использует верёвки для обвязывания, подбитые подушки и кожаные ремни вокруг головы детей, которые со временем становятся причиной появления плагиоцефального черепа или других деформаций (9) (Рис. 4).

Рисунок 11. Панель с рисунком у входа в Лимский институт неврологии. На рисунке представлена черепная трепанация доинкского периода (Хуан Браво). Хирургические инструменты и перевязочные материалы показаны в левом нижнем углу, здесь же нарисованы зелья, листья коки и жаровня для прижигания. Справа с tumi в правой руке и чашей с chicha в левой стоит доктор Гонзалес-Портильо, нейрохирург, основатель института. Его сын Марко, один из наших бывших резидентов и соавтор этой статьи, выполняет операцию трепанации при помощи двух его братьев (нейрохирурга и невролога). Слева стоит жрица, их сестра, педиатр-невролог. Все лица точно характеризуют членов семьи. Хотя сцена и выполнена современным художником, в ней точно запечатлены церемонии древних времён.

Рисунок 11. Панель с рисунком у входа в Лимский институт неврологии. На рисунке представлена черепная трепанация доинкского периода (Хуан Браво). Хирургические инструменты и перевязочные материалы показаны в левом нижнем углу, здесь же нарисованы зелья, листья коки и жаровня для прижигания. Справа с tumi в правой руке и чашей с chicha в левой стоит доктор Гонзалес-Портильо, нейрохирург, основатель института. Его сын Марко, один из наших бывших резидентов и соавтор этой статьи, выполняет операцию трепанации при помощи двух его братьев (нейрохирурга и невролога). Слева стоит жрица, их сестра, педиатр-невролог. Все лица точно характеризуют членов семьи. Хотя сцена и выполнена современным художником, в ней точно запечатлены церемонии древних времён.

Головы-трофеи и сжатые головы

Доинкские культуры Наска и Паракас были настоящими охотниками за головами. Они демонстрировали свою свирепость на войне посредством munduruco и tsan-tsan: извлекали содержимое черепа через затылочную кость, а затем сжимали и высушивали черепа и делали из них трофеи. Они вешали эти трофеи на свои пояса, как это делали амазонские хиваро (9).

Поразительно, но испанцы не смогли отметить высокоразвитые медицинские и хирургические способности покорённых аборигенов. Пользование этими методами резко и бесповоротно прекратили во время конкисты, которая фактически уничтожила все аспекты старой цивилизации, обнаруженной в Перу. Города огромной исторической важности, такие, как, например, Мачу-Пикчу, Уайна-Пикчу и Уиньяй-Уайна, ревниво скрывали от взоров конкистадоров и их руины были найдены лишь в 1913 и 1941 году, соответственно (7, 8, 17, 18). Этот феномен, вероятно, случился из-за насильственного столкновения двух противоборствующих цивилизаций. Конкистадоры навязывали свои убеждения, принципы поведения и ограничивали доминирующее сообщество. Сохранение секретов было единственным средством защиты, а молчание сформировало протест (7, 8, 17, 18).

Оружие

Оружие в древности было как для наступления, так и для обороны. Мы специально отправились в Лиму, чтобы обследовать эти предметы в музеях и чтобы узнать какую травму они наносили черепу, а также рассмотреть какие средства защиты перуанцы использовали.

Вот какое оружие наступления (Рис. 5) мы увидели: классический лук и стрелы; копьё или пика; cerbatana (духовая трубка); honda или maraca (праща); estolica, tiradera или cumana (метатель дротиков); lanza или копьё, которые в соответствии с размером назывались chuqui, turcuna или pica; boleadora или ayllu (два или три круглых камня на верёвке); clava, maza или huactana (тяжёлая 90-сантиметровая деревянная или каменная дубинка); porra, ответственная за большинство головных травм (длинная деревянная рукоятка с тяжёлым, порой в виде звёздочки, каменным наконечником, который называли macana или huicapa); hacha, chictana или champi (нечто среднее между топором и porra); chingana (большой заострённый с двух сторон кинжал); tuccina (меч) и tumi (нож с лезвием в виде полумесяца, такие небольшого размера ножи также использовались для надрезов кожи головы индейскими хирургами) (7-9, 13).

Рисунок 12. Прооперированные при помощи разных методик черепа: A, множественные круглые разрезы; B, большая краниотомия, достигнутая путём выскабливания; C, два круглых отверстия, полученных выпиливанием; D, фронтальная техника высверливания.

Рисунок 12. Прооперированные при помощи разных методик черепа: A, множественные круглые разрезы; B, большая краниотомия, достигнутая путём выскабливания; C, два круглых отверстия, полученных выпиливанием; D, фронтальная техника высверливания.

Защитное обмундирование (Рис. 6) было ненадёжным и небезопасным, потому что было изготовлено из хрупких материалов, например, дерева, тростника, бамбука или тонкого металла. Escudos (щиты) изготавливались из дерева и обтягивались кожей. Corazas (нагрудники) носились элитой и были изготовлены из бронзы, серебра или золота; они так сверкали, что ослепляли испанцев.  Escampiles, aucanas или cushma – так назывались нагрудники, сделанные из дерева или хлопка, служившие для защиты от вражеских стрел (9). Большие tumis также использовались для обезглавливания врагов, либо в религиозных и прочих наносящих травму церемониях. В Museo del Oro есть золотая статуя со свирепым лицом, которая держит в одной руке tumi, а в другой – обезглавленную голову (Рис. 7).

Рисунок 13. Череп со следами двух фронтальных краниотомий. На большое отверстие был крепко приделан остеопластический костный лоскут, который сначала извлекли. Данные указывают на длительный период жизни после операции. Голова с волосами сохранилась так после многих столетий пребывания в захоронении (Museo del Oro, Лима).

Рисунок 13. Череп со следами двух фронтальных краниотомий. На большое отверстие был крепко приделан остеопластический костный лоскут, который сначала извлекли. Данные указывают на длительный период жизни после операции. Голова с волосами сохранилась так после многих столетий пребывания в захоронении (Museo del Oro, Лима).

Защита головы

Обследование cascos (шлемы) было одной из главных целей данного исследования. Cascos носили для защиты головы; их изготавливали из дерева или тонкого металла и они назывались umachina и ňauhichina, соответственно. Некоторые из них изготавливались из переплетённого тонкого тростника и были очень лёгкими. Перья и прочие украшения прилаживали спереди. Ленточки различных цветов свисали по бокам. Шлемы были довольно хрупкими, что может объяснить поразительное развитие хирургического лечения краниоцеребральных травм, чтобы исправить вред нанесённый плохо защищённому черепу воина в основном от porra (9) (Рис. 8-10). Порой солдатами использовались хлопковые тюрбаны, которые также обеспечивали небольшой защитой от ударов по голове.

Рисунок 14. A и B, огромные краниотомии со следами костной регенерации.

Рисунок 14. A и B, огромные краниотомии со следами костной регенерации.

Черепная трепанация

Предполагаемых причин для проведения трепанаций в древнем Перу несколько. Очевидно, что операции проводились из-за травм, переломов, недугов, заражений кожного покрова и вообще головы, эпилепсии, головных болей, психических расстройств и ряда ритуалов (1, 4, 9, 13, 15, 16, 22) (рис. 11). Основные техники трепанации, видимые на найденных на археологических раскопках черепах, ассоциируются с территориями культур Паракас, Наска, Уари и Ика. У инков эти техники были менее популярны и, вероятно, когда-то задолго до испанской конкисты были запрещены в Инкской империи (1, 4, 9, 13).

Рисунок 15. Типичная сидячая мумия, закопанная с золотыми предметами (культура Наска, ок. 100 – 900 гг., Museo del Oro, Лима)

Рисунок 15. Типичная сидячая мумия, закопанная с золотыми предметами (культура Наска, ок. 100 – 900 гг., Museo del Oro, Лима)

Исследование прооперированных черепов позволило определить несколько методик, в т.ч. круглый надрез, выскабливание, выпиливание и сверление (1, 2, 4, 6, 10, 13-16, 20, 22, 24-26) (Рис. 12). Культура Паракас предпочитала технику круглого надреза. Первое свидетельство техники выпиливания было найдено у культуры Наска (которая развилась после культуры Паракас). Данная горная культура очевидно развилась в культуру Уари и около 800 года их воины прошлись по территории побережья и северных гор, сформировав империю; на их черепах отмечены только техники выпиливания и сверления (800-1200 гг.). Культура Ика (1200-1450) сформировалась после исчезновения империи Уари и здесь в ходу были только методики круглого надреза и выскабливания. Исследование этих черепов выявило, что хирургические раны редко становились причиной заражения, а некоторые черепа показывают, что пациенты выжили после операции (Рис. 13). В сравнение можно привести практически 100% случаи смертности при выполнении трепанации в Европе XVIII века из-за чего их перестали проводить (1).

Некоторые исследователи считают, что в этих древних перуанских культурах использовали антисептик – в пример они приводят известный перуанский бальзам, танин, сапонин и коричную (В-фенилакриловая) кислоту, которую также использовали при бальзамировании умерших. Изучение перуанской трепанации началось в 1865 году, когда Скиер (23) показал Паулу Брока череп из гробницы Юкай, имевший фронтальную квадратную краниотомию. После исследования Брока сделал вывод, что это была намеренно проведённая трепанация (5).

Рисунок 16. Инкские бронзовые инструменты (champi), использовавшиеся в краниотомии: элеватор костный, tumis в виде полумесяца, диссекторы[7] и иголки.

Рисунок 16. Инкские бронзовые инструменты (champi), использовавшиеся в краниотомии: элеватор костный, tumis в виде полумесяца, диссекторы[7] и иголки.

Ластрес и Кабиесес (16) провели важное исследование о фактах исцеления и выживания после совершения данных примитивных трепанаций и они сделали некоторые интересные наблюдения: 1) отсутствие признаков биологической реакции черепного свода означает практически немедленную смерть; 2) после операции вокруг раны в течение 1-4 недель появляется кольцо внешнего остеопороза; 3) разрушение некротизированной кости происходит вокруг края раны из-за остеолиза[8] с отделением фрагментов и омертвевшей части кости; они имеют тенденцию отпадать и теряться во время подготовки и чистки черепа для обследования в музее; 4) края раны приходят в устойчивое состояние и происходит отложение кальция. Новая кость формирует лучевые бороздки и, в конце концов, край затвердевает (Рис. 14). Два последних процесса протекают лишь по прошествии нескольких месяцев (1, 4, 16).

Рисунок 17. Имеющие форму наконечника стрел обсидиановые ножи с острыми краями.

Рисунок 17. Имеющие форму наконечника стрел обсидиановые ножи с острыми краями.

Хирургические инструменты

Благодаря исследованию мумий и шрамов на коже их голов (Рис. 15) очевидно, что разрез проводился по линии (4, 11, 13, 15, 16). Среди найденных археологами инструментов долота, сделанные из меди, серебра, золота или champi (инкской бронзы) (Рис. 16). Для надреза и пореза кости использовались обсидиановые ножи (сделанные из острого по краям вулканического кристалла, и называемые escapelos или pedernales) (Рис. 17). Если их использовать для сверления, то они расколются. Знаменитый tumi, металлический инструмент с лезвием в виде полумесяца и короткой рукояткой в виде заглавной буквы Т (Рис. 18 и 19), который ныне стал символом Перу, использовался для надреза кожи головы (но никогда им не резали кость, как можно предположить). Некоторые исследователи весьма успешно применили tumi на черепах трупов (13, 21). Были также найдены элеваторы костяные, протекторы твёрдой мозговой оболочки, хирургические щипцы, иголки для наложения швов, хлопковые повязки и гемостатические шерстяные жгуты (турникеты) для головы. Некоторые из этих инструментов были задействованы современными нейрохирургами для демонстрации операций инкского периода (13, 21). В краниопластике использовалось золото или серебро, которое можно увидеть в Museo del Oro (Рис. 20). Другие материалы, например, maté, тыква, кокос и бутылочная тыква оказались неудачными для применения в этой сфере (1, 5, 9, 13, 22), поскольку были обнаружены случаи остеомиелита (1, 4, 13, 16, 27).

Рисунок 18. Художественное воспроизведение знаменитого золотого хирургического ножа tumi. На вершине ручки запечатлена сцена, где sirkak или sangrador выполняет операцию по краниотомии пока пациента крепко держит помощник хирурга.

Рисунок 18. Художественное воспроизведение знаменитого золотого хирургического ножа tumi. На вершине ручки запечатлена сцена, где sirkak или sangrador выполняет операцию по краниотомии пока пациента крепко держит помощник хирурга.

Рисунок 19. Церемониальный золотой tumi, украшенный ценными камнями бирюзы (культура Чиму, ок. 1000-1600 гг.; Museo del Oro, Лима)

Рисунок 19. Церемониальный золотой tumi, украшенный ценными камнями бирюзы (культура Чиму, ок. 1000-1600 гг.; Museo del Oro, Лима)

Мало что известно об анестезии, которая, вероятно, в своём составе имела травяной компонент с содержанием coca, datura или yuca. Алкогольные напитки, например, chicha, изготовленная из ферментировавшей кукурузы, давали пациентам в большом количестве, что имело эффект снотворного (9). Гемостаз[9] достигался путём применения экстрактов из корня Крамерии (Krameria lappacea), куста pumachuca, усиленных дубильной кислотой (9, 13, 22). Также использовались теплые иголки, прижигание металлом и кипящее масло. Металлические иголки для наложения швов были найдены в захоронениях вместе с хлопковыми нитками (9, 13). Края кожи головы порой соединялись при помощи связывания вместе волос пациента с обоих краёв надреза (22). Вокруг оперированных черепов находили кюретки из зубов кашалота[10], хлопковый перевязочный материал и похожий на марлю материал (9) (Рис. 21).

Рисунок 20. Потрясающий череп с впечатляющим результатом фронтальной краниопластики, выполненной с золотой пластиной и последующим идеальным заживлением кости. Небольшую открытую краниотомию видно в левой теменной области.

Рисунок 20. Потрясающий череп с впечатляющим результатом фронтальной краниопластики, выполненной с золотой пластиной и последующим идеальным заживлением кости. Небольшую открытую краниотомию видно в левой теменной области.

Было 2 класса врачей: churihampicamayoc, занимавшиеся лечением элиты и более популярные sirkak или sangrador (кровопускатели) – занимавшиеся лечением простолюдин и совершавшие краниотомию в мирное и военное время. В 1944 и 1953 годах две независимые группы современных нейрохирургов попытались реконструировать древнюю перуанскую нейрохирургию, используя лишь музейные археологические хирургические инструменты. Сначала они опробовали инструменты на трупах, а после проверили их эффективность на живых пациентах (13, 21). Поскольку эти операции считаются исторически важными, мы далее вкратце опишем их в качестве интересного и необычного опыта.

Рисунок 21. Хлопковый и шерстяной перевязочный материал и повязки, найденные возле оперированных черепов (Национальный музей антропологии и археологии в Лиме).

Рисунок 21. Хлопковый и шерстяной перевязочный материал и повязки, найденные возле оперированных черепов (Национальный музей антропологии и археологии в Лиме).

Наглядные примеры

Пациент 1

9 сентября 1944 года в госпитале Mixto de Belén, который расположен в центре Инкской империи в Куско, два смелых нейрохирурга совершили первую нейрохирургическую операцию при помощи древних археологических инструментов, предоставленных им музеем и археологическим институтом Куско. Этими хирургами были доктор Серхио А. Кеведо (председатель антропологии в музее) и Мануэль Кальо. Они нашли подходящего для своей операции пациента, 22-летнюю женщину с краниоцефальной травмой, полученной после падения на неё дерева, что привело к вдавленному перелому черепа, джексоновской эпилепсии и дисфазии[11]. Девушку подготовили к операции и кожу головы почистили антисептиком.

Вокруг головы наложили компрессию для достижения гемостаза, как это делали sirkak (индейские хирурги), при помощи шерстяного жгута. Надрез был выполнен с помощью археологического tumi, который также послужил надкостничным элеватором. Кость была вскрыта при помощи обсидианового долота, а твёрдая мозговая оболочка была защищена инкским протектором оболочки мозга. Была выполнена краниотомия в виде овала 6 на 3 см., а слой кожи извлечён при помощи ещё одного инкского инструмента. Краниопластику провели при помощи пластикового материала, а затем рану зашили специальной champi иглой, при этом внутри оставили sulfa crystals, поскольку других антибиотиков доступно не было. По прошествии часа после операции пациент чувствовал себя прекрасно и шёл на поправку.

Однако у пациента развилось бронхолёгочное осложнение по прошествии 7 дней от операции и девушка умерла. Медсёстры сообщили позже, что она вынимала кусочки льда из пакета, который положили ей на кожу головы для предотвращения возникновения опухоли. Пациент ночью сосал лёд, считая, что это мороженое – у неё развилось лёгочное осложнение и инфекция (21, стр. 51).

Пациент 2

Следующий отчёт был записан докторами Франсиско Гранья и Эстебаном Д. Рокка (Рис. 22):

«Мы решили провести свою первую трепанацию на трупе 1 июля 1953 года во фронтальной области; используя tumi радиусом 3 см. для надреза кожи, затем провели трепанацию при помощи обсидианового ножа и других инструментов из Национального музея антропологии и археологии. Мы продемонстрировали, что типичный обсидиан не может быть использован как сверло – он разрушится; его использовали для выпиливания внешней поверхности кости пока ту не проходили. Прямоугольную краниотомию выполнили после того, как был пройден диплоэ[12]. Вскрытие было завершено при помощи долота и бронзовых элеваторов. Так был получен костный диск, в т.ч. небольшие внешний и пористые слои, а внутренний слой остался нетронутым» (13, стр. 266).

Вторая операция на трупе была проведена 6 июля 1953 года – была произведена попытка имитации краниотомии, которую увидели в музее. Овальную краниотомию выполнили в августе и на этот раз теми же самыми инструментами вскрывали твёрдую мозговую оболочку.

«10 сентября 1953 года мы подготовили пациента, у которого была краниоцефальная травма с правосторонней гемиплегией[13] и афазией[14], и у него же была диагностирована субдуральная гематома[15]. Ему предоставили обычные дооперационные медикаменты, затем сделали общую анестезию с интубацией. Операционная методика включала стерилизацию доинкских инструментов и наложение каучукового жгута на затылочную область и на надпереносье (жгут был таким же, каким пользовались в доколумбовое время, сделанным из шерсти), достигнув, таким образом, сдавливания перикраниальных сосудов. Были определены границы операционной области. Надрез кожи был выполнен при помощи tumi, держа правой рукой за рукоятку инструмента – надкостница была достигнута за раз, затем этим же tumi была приподнята надкостничная оболочка, обнажив костную поверхность. После была выполнена круглая краниотомия, при этом использовался похожий на долото tumi, шаг за шагом, осторожно выстукивая им по кости. Затем появилась синеватая оболочка мозга, под ней было видно скопление крови. Был сделан надрез тем же инструментом и затем гематому дренировали. Следующие этапы операции и полное удаление гематомы были завершены при помощи обычных нейрохирургических инструментов. Применение доколумбовых инструментов было, таким образом, продемонстрировано.

Мы обращаем внимание на использование жгутов в доколумбовой манере, что обеспечило прекрасный гемостаз во время всей процедуры. Использование tumi для надреза кожи дало удивительный результат, также для краниотомии идеально подошла комбинация долото-tumi» (13, стр. 266).

Рисунок 22. Постоперационная фотография Пациента 2 (А), который был прооперирован 1 июля 1953 года Ф. Гранья и Э.Д. Рокка при помощи археологических хирургических инструментов. Была выполнена трепанация для извлечения субдуральной гематомы. B, надрез был выполнен при помощи доинкского tumi (13).

Рисунок 22. Постоперационная фотография Пациента 2 (А), который был прооперирован 1 июля 1953 года Ф. Гранья и Э.Д. Рокка при помощи археологических хирургических инструментов. Была выполнена трепанация для извлечения субдуральной гематомы. B, надрез был выполнен при помощи доинкского tumi (13).

В оригинальном отчёте есть несколько фотографий и рентгеновских снимков, демонстрирующих процедуру. На Рисунке 22 показан кожный надрез. О послеоперационном периоде и последующей судьбе пациента в отчёте не сообщалось.

Благодарности

Мы благодарим Хуана Браво, Хосе Фальчетти и Родриго Р. Тонана, чьи рисунки проиллюстрировали данную статью. Мы также благодарим Museo del Oro и Национальный музей антропологии и археологии в Лиме (Перу) за то, что позволили нам изучить их ценные предметы.

Авторы: Рауль Марино мл., Марко Гонзалес-Портильо

Department of Neurosurgery (RM), University of Sao Paulo Medical School, Sao Paulo, Brazil,

Department of Neurosurgery (MGP), Lima Institute of Neurosciences, Lima, Peru

Получено: November 5, 1999.

Принято: May 12, 2000.

Запросы для печати направлять по адресу: Raul Marino, Jr., M.D., Department of Neurosurgery, Universidade de Sao Paulo, Rua Maestro Cardim 808/814, 01323-007 Sao Paulo, Brazil. Email: rmarino@sol.com.br

Ссылки

1. Allison MJ: Treatment of head wounds in pre-Columbian and colonial Peru. M C V Q 12:74–79, 1976.

2. Alvarado R: Trepanaciones pre-colombinas. Arch Boliv Med 5:55–56, 1997.

3. Asenjo A: Trephining among the American peoples: Inca trephination, in Asenjo A (ed): Neurosurgical Techniques. Springfield, Charles C Thomas, 1963, pp 20–26.

4. Cabieses F: Dioses y Enfermedades. Lima, Arte Graff, 1974, vol II, pp 201–280.

5. Campillo D: Neurosurgical pathology in prehistory. Acta Neurochir (Wien) 70:275–290, 1984.

6. Courville CB, Abbott MD: Cranial injuries of the pre-Columbian Incas. Bull Los Angeles Neurol Soc 7:107–130, 1942.

7. Busto del Duthurburu JA: Peru Incaico. Lima, Libreria Studium, 1978, ed 3, vol 1.

8. Busto del Duthurburu JA: Peru Incaico. Lima, Libreria Studium, 1982, ed 4, vol 2.

9. Escardo FA: Historia de la Cirurgia en el Peru . Lima, Editorial Monterrico S.A., 1992, pp 53–57.

10. Froeschner EH: Two examples of ancient skull surgery. J Neurosurg 76:550–552, 1992.

11. Gerszten PC, Gerszten E, Allison MJ: Diseases of the skull in pre-Columbian South American mummies. Neurosurgery 42:1145–1152, 1998.

12. Goodrich JT: Stone age skull surgery in Mecklenburg-Vorpommern: A systematic study. Neurosurgery 45:151, 1999 (comment).

13. Grana F, Rocca EB, Grana LR: Las Trepanaciones Craneanas en el Peru en la Epoca Pre-Hispanica. Lima, Inprenta Santa Maria, 1954.

14. Hrdlicka A: Trepanation among pre-historic people, especially in America. Ciba Symp 1:170–177, 1939.

15. Jorgensen JB: Trepanation as a therapeutic measure in ancient (pre-Inka) Peru. Acta Neurochir (Wien) 93:3–5, 1988.

16. Lastres JB, Cabieses F: Trepanacion del Craneo en el Antiguo Peru. Lima, Universidade Nacional de Cuzco, 1960.

17. Montalberti RC, McBride MLP: Historia del Peru. Lima, Tercer Milenio S/A, 1997, vol 1.

18. Montalberti RC, McBride MLP: Historia del Peru. Lima, Tercer Milenio S/A, 1997, vol 2.

19. Morales-Macedo C: Trepanation of the cranium and its representation in pottery of Peru. Science 43:869–875, 1916.

20. O’Connor DC, Walker AE: Prologue: Prehistoric and primitive trepanation, in Walker AE (ed): A History of Neurological Surgery. Baltimore, Williams & Wilkins, 1951, pp 1–7.

21. Quevedo SA: Un caso de trepanacion craneana en vivo, realizado con instrumentos pre-colombinos del Museo Arqueologico. Rev Museo Instit Arqueol 22:1–73, 1970.

22. Rifkinson-Mann S: Cranial surgery in ancient Peru. Neurosurgery 23:411–416, 1988.

23. Squier EG: Peru: Incidents of Travel and Exploration in the Land of the Incas. London, Macmillan, 1877.

24. Stewart TD: Stone age skull surgery: A general review with emphasis on the new world. Ann Rep Smithsonian Instit 107: 469–591, 1957.

25. Tello PE: La trepanacion de craneo en la antigua civilizacion Hazca. Lima, Facultad de Medicina, 1937 (thesis).

26. Trelles JO, Fernandez Enriquez VE: Sobre las trepanaciones craneanas en el antiguo Peru. Rev Neuropsiquiatr 13:359–424, 1950.

27. Weiss P: Osteologia Cultural: Practicas Cefalicas. Lima, Universidade Nacional de San Marcos Press, 1958.

Комментарии

По прошествии 100 лет невероятных технологических достижений в нейрохирургии весьма интересно взглянуть в прошлое на такие культуры, как Инкская. Их простые, но оригинальные инструменты и методики являются подтверждением их достижений. Проигнорированные испанскими захватчиками XV века, данные техники были позабыты вплоть до наших дней и перекочевали в музеи. В данной статье авторами представлена важная попытка возрождения данных ценных исторических находок. Данная попытка, однако, не лишена эмоциональной составляющей, что подвергает риску объективной оценки фактов. В некоторых случаях упор на исторические и культурные аспекты затмевает вклад в нейрохирургическое знание. Приведённые в пример документированные случаи использования исторических инструментов для операций на живых пациентах являются интересным дополнением к статье. Однако, такие эксперименты могут идти вразрез принятых в данной профессии этических норм.

Пауло А. де Мелло,

Бразилиа, Бразилия

Статьи, затрагивающие практику нейрохирургии в доколумбовом Перу, всегда являются интересным чтением. Данная статья дополнена интересными историческими описаниями и прекрасным иллюстративным материалом. В статье затрагиваются многочисленные аспекты медицинского ремесла древних культур. В авторской попытке обеспечения краткого обзора всех аспектов доколумбового нейрохирургического знания, некоторые из подразделов рассмотрены поверхностно. Данная статья стимулирует заинтересованных читателей к дальнейшему расширению их знаний об этом вдохновляющем предмете.

Питер К. Герштен,

Питтсбург, Пенсильвания

Энрике Герсцтен,

патолог, Ричмонд, Виргиния

Нельзя не восхититься нашими ранними «нейрохирургическими» коллегами, которые не только могли провести трепанацию с большим мастерством, но также и сделать так, чтобы бОльшая часть пациентов осталась в живых. Когда мы взглянем на результаты, например, европейских хирургов XVII века и сравним их с результатами, достигнутыми инкскими хирургами, то увидим, что у последних они лучше! Я всегда испытывал трудности в понимании того, как пациент мог соглашаться на сверление отверстия у себя на голове с минимальной анестезией и полным ограничением движения тела, и при этом выжить, пройдя это суровое испытание. И всё же они выживали, и, как отмечали авторы, в музеях Перу находят множество примеров заживших трепанаций. Ещё более впечатляют черепа с успешной краниопластикой из серебра и золота, которые выполняли с таким мастерством, что кость вокруг имела следы заживления. Трагедией раннего перуанского периода является отсутствие письменного материала и документированной устной традиции; это смогло бы обеспечить нас значимой информацией о ранних хирургах и их методиках. Тем не менее, осмотр их работы, стиля трепанации и использования tumi показал некоторые из замечательных ранних нейрохирургических операций. Все они выполнялись с поразительным результатом, учитывая отсутствие анестезии и асептических средств.

Джеймс Т. Гудрич,

Бронкс, Нью-Йорк

Данная историческая статья представляет интерес в основном из-за представленных экстраординарных иллюстраций. Здесь много всего интересного и авторы расширили наши познания о некоторых аспектах нейрохирургической истории в Южной Америке.

Эдвард Р. Лоус, мл.,

Шарлотсвилл, Виргиния

 

Источник - Neurosurgery, Vol. 47, No. 4, October 2000


[1] Краниотомия (трепанация черепа) – хирургическое удаление части крыши черепа для исследования или биопсии головного мозга и его оболочек или для уменьшения избыточного внутричерепного давления. Прим. переводчика (здесь и далее все примечания даны переводчиком).

[2] Краниопластика – операция, при которой хирургическим путём происходит восстановление костей, утерянных в результате травм и т.п.

[3] Элеватор – инструмент, используемый в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии для удаления зубов и зубных корней или отделения их от зубных лунок.

[4] Ретрактор – хирургический инструмент для разведения краев кожи, мышц и пр. тканей для увеличения зоны доступа для хирурга.

[5] Пазухи (синусы) твердой мозговой оболочки – своеобразные венозные сосуды.

6] В начале XX в.

7] Диссектор – хирургический инструмент в виде зажима, предназначенный для тупого разделения тканей при их препаровке и выделении трубчатых органов, а также для временного пережатия кровеносных сосудов, протоков и захвата лигатур при хирургических вмешательствах.

[8] Остеолиз – полное асептическое рассасывание всех элементов костной ткани без замещения их какой-либо патологической тканью.

[9] Гемостаз – биологическая система, которая служит для обеспечения сохранения жидкого состояния крови в обычных условиях, а в случае нарушения целостности сосудистого русла останавливает кровотечение.

[10] Кюретка (хирургическая ложка) – медицинский инструмент, используемый в хирургии для удаления патологических мягких тканей из костей.

[11] Дисфазия – вид расстройства речи.

[12] Диплоэ – губчатая ткань, расположенная между внутренним и наружным слоями черепа.

[13] Гемиплегия – паралич.

[14] Афазия — системное нарушение уже сформировавшейся речи.

[15] Субдуральная гематома (субдуральное кровоизлияние) –  тип гематомы, обычно ассоциированный с черепно-мозговой травмой при которой происходит объёмное скопление крови, расположенное между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками, что вызывает сдавливание головного мозга.